アメリカ社会保障の光と陰
-マネジドケアとは何か-

マネジドケア（Managed Care）は、社会保障費の削減のために過需要を減らすシステムの総称です。社会保障を受ける側と提供する側に、社会保障費を抑制する規制を行う管理統制システムです。

アメリカ社会保障の光と陰
ーマネジドケアとは何かー

　ブルークロス(Blue Cross, B/C)の起源は１９２９年テキサス州ダラスのベイラー大学病院(Baylor University Hospital)が、学校教師の組合と結んだ保険契約から始まった。教師組合は組合員から定額の保険料を徴収し、この資金を基金にプールする。この基金にある資金内で病院は組合員に対する医療サービスを保障するというものである。これによって病院は患者の確保を行いやすくなり、組合側は医療サービスが受けやすくなったのである。１９３２年にカリフォルニア州サクラメント市の病院グループが市内全域を対象にして、基金は市内で団体契約（企業等）や個人契約を結ぶという地域保険に発展した。世界大恐慌の影響による全米で生じていた病院の財政難に苦慮していたアメリカ病院協会(AHA , American Hospital Association)は、こうした医療保険の発展を積極的に支持して、各州にこの設立や規定を設けるように働きかけた。この結果全州で運営に係わる特典を準備した州規定ができて、全米で設立された。

　ブルーシールド(Blue Shield, B/S)は、１９３９年のカルフォルニア医師サービス(California Physicians Service)に起源があるといわれている。ブルーシールドは、病院ほど財政的には苦しくなかったことによりブルークロスに比較し発展がやや遅れた。この交渉の際には、開業の医師は単独で臨むのではなく、同一診療科目の医師がグループを作った。これは企業の患者を一人の医師で対応することは不可能であること、これに伴い医師間で医療内容とこの医療価格を統一することが必要であったからである。１９３９年に原型ができるとアメリカ医師会(AMA)がこれを支持し拡大し特に第二次世界大戦後の４０年代に急速に普及していった。

　営利保険会社は病歴価格決定方式（Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　Ｒａｔｉｎｇ）が取られている。疾病経験がなく、健康で罹患リスクの少ない者は保険料が安くなる。ブルークロスとブルーシールドは年齢・病歴の相違を問わず加入者は同一保険料を支払う仕組みとなっている。若年層は保険料の低額さを理由に民間営利保険会社を選ぶことが多くなり、後発であったが保険加入者数が著しく増加した。

ＨＭＯの原型の登場とその特徴

１．１９２９年のＨＭＯの登場とその後の発展

　１９５０年代から６０年代の初頭にかけて、高齢者に限定された公的医療保険の創設が連邦議会で議論されるようになった。この中で後のメディケア創設の基礎となるケラー・ミルズ法案が提出されている。

　１９５７年に下院議員のエイム・フォーランドによって、初めての高齢者に限定した公的医療保険制度導入の提唱があった。１９６０年には上院議員、ロバート・ケラー、下院議員のウィバー・ミルズにより新たな法案が提出されて当時最も現実性が高いと評価され、後のメディケア・メディケイド制度の基礎と位置づけられている。

　米国における公的な国民皆医療保険制度の議論は１９３０年代のルーズベルド政権にはじまり、１９４０年代のトルーマン政権、１９６０年代のケネディ政権に引き継がれたものの、その都度医師会等の反発で実現することはなかった。

　これに比較してケラー・ミルズ法案は、高齢者に対象を絞っていることから医師会側も理解を示した。その後のメディケア・メディケイド創設時の議論の際には、ケラー・ミルズ本法案に基づいたエルダー・ケア案を提案している。

　１９７２年に社会保障法が改正され、ＰＳＲＯ(Professional Standard Review Organization)という審査機構が創設された。メディケアの創設以来の著しく増大する医療費を、適正に調整するために診療の量の妥当性を確認する機構として創設された。本機構はその後の１９８２年にＰＲＯ (Professional Review Organization)と改名され発展し更に審査機能が強化されている。ＰＳＲＯの創設時の審査機能は、診療の量だけを審査し、費用の妥当性には及ばなかった。医療費の抑制機能はあまり発揮するものではなかった。しかし、医師会の反発をかわしながら審査機構を創設したことは、１９８２年の本格的な審査機構ＰＲＯ創設の橋渡しをするという医療費の調整政策と位置づけることができて、おおいに意義深いものであったと結論づけられる。

２．１９８０年代の普及基盤となったＨＭＯ法　　　　　　

　ＰＳＲＯの支払審査は診療の量の妥当性によるもので、診療に係わる費用や内容にまで及ぶものではなかった。この審査機能を強化するためにＴＥＦＲＡに基づきＰＳＲＯはＰＲＯへと改組し進展された。

　メディケアからの支払は各州に設置されたＰＲＯが審査を行い、その内容は、診断内容の正確性、提供された医療サービスの妥当性、患者の入院、転院が適切か否かを判断している。

　メディケアの創設以来、償還額決定方式はＣＰＲ(Customary Prevailing Reasonable)という方式がとられていた。各州のメディケイドも、メディケア方式を多く取り入れているため、米国の公的な医療保障制度の基本的な償還額決定方式となっている。

　ＣＰＲは自由診療価格を償還月額決定の基本因子としているため、政策介入の範囲が極めて限られる。連邦政府はこれを是正し、医療費コントロールを強化するためにパートＡにＤＲＧ(Diagnostic Related Groups)−ＰＰＳ(Prospective Payment System)、パートＢにＲＶＳ(Resource-based Relative-value Scale)を導入したのである。

　国民医療費がついに１９８２年にはＧＮＰの１０％を突破し、本格的な医療費の抑制策が必要となった。そのため翌１９８３年にＤＲＧ／ＰＰＳがメディケアに導入された。

　ＤＲＧ／ＰＰＳは、１９７０年代の初めにエール大学で考案された医療費定額予見払い方式を基礎としている。具体的には疾病診断をグループ化し、更にこれを医療行為・年齢・退院時の状態等で細分化し妥当な入院日数を４０万人の診療録から統計的に割り出し、これを金額換算したものである。この支払方式は研究者達が加入するＨＭＯの医療費コントロール、財政運営を管理する目的で作成されたものである。

　本支払方式が極めて財政管理に貢献することが、話題となっていた背景もあり法案は、誰もが予想できなかった程早いペースで作成され、１９８３年には立法化された。

　ＤＰＧ／ＰＰＳはホスピタルフィーの運営費用に適用された制度であり、医師の費用、病院のキャピタル費用（土地・建物・教育費等）は別途償還方式で支払われている。

　入院１件当たり償還額は連邦償還価格に病院賃金指標・ＤＲＧ係数を乗じ更に付加的支払額が加算されるという方式で算定される。

　ＤＲＧ係数は、疾病・手術の有無、患者特性等によって医療サービスの難易度を係数化したものである。件数の決定因子と決定フローは、診断群、手術の有無、診断名、年齢、合併症などにより決定される。

　１９８９年に医師の技術料等に係わるメディケア・パートＢの抜本的改正を含む法律（１９８９年総合予算調整法、通称ＯＢＲＡ８９法, Omnibus Budget Reconciliation Act of 1989）が成立した。その法律により、診療報酬償還額決定方式をＣＰＲからＲＶＳ(Resource-based Relative-value Scale)に切り替える改革が行われた。ＲＶＳは略名称で正式にはＲBＲＶＳという。ＲＶＵ(Relative Value Units)と称される診療行為の相対指標に、地域調整・ドル換算の係数を乗じて診療報酬点数表を作りこれを償還額とする制度である。１９８５年から１９８９年の間にパートＢの医療費の伸びはパートＡの３倍を示した。この要因が医師の医療サービスの単価向上、１件当たりの医療サービス量の増加によってもたらされたものが調査の結果明らかとなった。医師の技術量に何らかの抑制策をかけることは避けられない課題となっていた。本制度の施行は１９９２年より段階的に行われ、５年後の１９９６年に全米で実施されている。

　連邦議会は高額化する医師技術料に対して、１９８４年に８５年から翌年２年間の改定凍結するといった抑制策を講じた。その直後の１９８５年に抜本的改革に着手するＣＯＢＲＡ（１９８５年包括予算調停強化法, Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985）を成立させた。本法により議会に医師報酬検討委員会（ＰＰRＣ, Physician Payment Review Commission）を設けること、米国厚生省が診療報酬点数表を作成することなどが定められた。米国厚生省はハーバード大学のシャオ教授グループに研究を委託し、１９８８年にＲＶＳの根幹である相対評価指数がまとめられた。これに基づきＰＰＲＣが議会に改革を提出し、１９８９年のＯＢＲＡ８９で導入することが決定された。

　米国の医師所得は高額で、ＯＥＣＤ(Organization for Economic Cooperation and Development, 経済協力開発機構)の８７年の調査では一般労働者の５．４倍と発表している。しかし、医師の種別によって収入格差がありこの正当な評価もＲＶＳ導入の際には議論された。内科医学会、家庭医学会、内科医会ではプライマリケア的サービスはメディケアの中で過小評価されているという意見を持っていた。シャオ教授の研究は時間的要素を重視するもので、患者の病歴を取る、生活向上のアドバイスを行う等の診療に対しても十分に評価を与えており、これらの不満に対応する結果となった。アメリカ医師会もこの案に基本的賛成を示したが、外科医会は最後まで反対を行った。ＲＶＳは外科医の収入を低下させ、プライマリケア医師に配分するという診療技術の評価の見直しという意図が含まれていたからである。

　ＤＲＧ／ＰＰＳに続いて米国では、病院の外来サービスに対して包括支払方式を導入することを検討している。医療財務局（ＨＣＦＡ, Health Care Financing Administration）は既にこのアウトラインを連邦議会に提出する旨の発表を行っている。

　ＡＰＧ(Ambulatory Patient Groups)とは、臨床的特質・消費された医療資源・医療費の３つが似通った患者をグループ化するものである。メディケア導入については未だ決定をされていないが、今後の動向に注視すべき制度である。

　病院外来に導入する予定前払い方式ＰＰＳ方式は１９８６年のＯＢＲＡ制定で設計・構築を行うことが決定されている。この背景には病院がＤＲＧの対応の一つとして外来医療に傾注した結果、この医療費を著しく伸ばしたことがある。１９８４年の外来の受診回数は１２億件で、この大半は診療所(Physicians office)で救命救急センターや病院はこの内２３％にすぎなかった。しかし、現在は約９割の病院が外来サービスを行い１９８６年頃と１９９６年前後と比較すると、その医療費は約１０倍に膨張しているのである。

（２）既に民間保険では一部導入
６．長期療養サービスの適正化と包括支払方式の研究　　　　
（１）ナーシングホームに対する規制強化
（２）ＲＵＧのナーシングホーム適用とＰＤＧの開発
　長期療養患者に対する包括払いの試みはＤＲＧ−ＰＰＳが導入される１０年以上前から複数州のメディケイドで始められていた。しかし、ＲＵＧが開発される以前のものは何らの問題要素を含んでいた。１９８１年に研究者（フェリエス・Friesとコッネイ・Cooneyの２人）はコネチカット医療標準評価機構及びバッテル(Battelle)人材開発センターの収集したデータに基づき長期療養患者をその特性に応じて類別する仕組みを開発した。これがＲＵＧ（Resource Utilization Group・医療資源利用グループと訳される）である。現在多くのメディケイドではこの方式を採用しナーシングホーム等への支払に活用している。

　更に現在、このＲＵＧの成果を受け継いでＰＤＧ(Patient Dependency Group)という長期療養患者の分類手法の開発がなされている。

　１９９２年のＨＭＯの加入者は約４千万人、ＰＰＯの加入者が８千万人である。米国人口が約２億５千万人であるから、４７％の国民がＨＭＯまたはＰＰＯに加盟していると推定できる。

　ＨＭＯは１９７３年にＨＭＯ法が創設され、連邦政府がその普及政策をとったが、この時期の成長は大きくなかった。ＨＭＯが現在の規模となる発展を遂げたのは１９８３年からで急速に加入者を増加させた。

　ＰＰＯ(Preferred Provider Organization)とは、病院・医師がグループを作り、医療サービス価格をディスカウントとして契約者に医療提供する機構のことで、医療提供者集団と訳されている。ＨＭＯと根本的に異なるのは保険機構を持たないところにある。ＰＰＯは歴史的創設時期が明確ではないが、かなり昔からあったと言われている。

　このＰＰＯが法的に認知されるのは１９８３年でカリフォルニア州で成立したＰＰＯ設立法案が最初で、後に各州の立法化、連邦政府の公定的見解によって制度として認知された。このＨＭＯ・ＰＰＯが躍進した理由は一般的に加入している伝統的保険と称されるものと比較して保険料が低額なことにある。

　ＨＭＯ・ＰＰＯとも１９８０年代より急激に増加あるいは拡大を示している。ＨＭＯは１９７０年代後半から急増し、加入者も拡大した。１９８０年代後半になると加入者増の一方でＨＭＯ数そのものは減少している。要因は高齢者の加入が増加したことにより経営難に陥ったＨＭＯが他のＨＭＯに吸収されたことが主な要因である。

　保険料はＨＭＯ、ＰＰＯの順に低額である。米国でも民間医療保険加入の大半は企業単位の団体契約をしている。保険料は従業員の自己負担と企業負担で支払われるため、低額保険料は双方にメリットがある。

　ＨＭＯの保険料以外の魅力としては、受診時の自己負担がないという点が挙げられる。一般的な民間の出来高保険の場合、保険適用金額の２０％は患者自己負担となる。さらに保険適用外の診療費用は全て自己負担ともなる。

　ＨＭＯは保険適用サービスが広範で、更に自己負担は殆どの場合、必要としない。このサービス実施には当然のことながら徹底した効率化が必要となるため、適正な医療を行うための事前審査、医療機関の指定、電話によるカウンセリングで無駄な医療の提供を省き、コスト削減するということがなされている。認知されない段階ではこの管理の在り方が疑問視され、連邦政府が法制度をつくり普及支援したにもかかわらず７０年代にはあまり躍進しなかった。その後のＨＭＯも可能な範囲で医師を選択できるようにしたり、予防医療の必要性が理解されはじめたことも８０年代の急激な拡大要因となっている。

　保険会社とＰＰＯは医療サービスのディスカウント契約を結びＰＰＯプラン（ＰＰＯの医療をディスカウントで受けられる保険商品）加入者に保険料や自己負担の軽減をしている。ＰＰＯは保険会社が選定しディスカウント契約した医療提供者群のことで、これを保険商品名称（ＰＰＯプラン）に用いてる。加入者がＰＰＯの医療を受けた場合は、殆ど自己負担はなく、ＰＰＯ以外で医療を受けた場合は自己負担が生じる。

　ブルークロスやブルーシールド、大手生命保険会社がＰＰＯと契約しているため、ＨＭＯのように医療機関の指定を加入者は殆ど受けることはない。

自分の医療は自分で選ぶという風土であるアメリカではこの従来型の医療保険にディスカウントサービスが付加されるＰＰＯプランを好む傾向がある。

　しかし、ＰＰＯプランもＨＭＯ同様、低コストの医療を供給するための管理を行っている。従来型の保険では審査を事後に行うがＰＰＯプランでは事前の審査を行う。またＰＰＯの主治医の診療が適正か、必要かを確認するための別の医師による確認システム、セカンドオピニオン制度も、かなりの割合で実施している。

メディケイド適応のナーシングホーム（Intermediate Care)

　

給付の対象となる機能訓練室

　

デイルームと看護助手(Nurse Aide)